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Civilité*
-
M
Mme
Melle
Nom*
Prénom*
Date de Naissance*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
E mail*
Répéter E mail*
Votre régime obligatoire maladie*
-
La Sécurité Sociale (Salariés)
Alsace & Moselle
Travailleurs Non Salariés (Commerçants,Artisans,Libéraux, etc.)
AMEXA ( Agriculture )
Expatrié
Frontalier SUISSE
Votre Statut*
-
Salarié CADRE
Salarié NON CADRE
Fonctionnaire CATEGORIE A
Fonctionnaire
Votre Profession *
Déplacement à Titre Professionnel Uniquement*
-
Moins de 30.000km par An à titre Professionnel
Plus de 30.000km par An à titre Professionnel
Votre Etat de Santé*
-
Je suis en Bonne Santé : Aucune Hospitalisation ou Arrêt de Travail prévu actuellement
Je suis Enceinte et je vais accoucher au cours des 9 prochains mois
Je dois subir prochainement une Intervention Chirurgicale
Je prévois un Arrêt de Travail pour Maladie dans les prochains mois
Je suis actuellement en Arrêt de Travail pour Maladie ou Accident
Vous Etes Fumeur *
-
Non
Oui
Vos Revenus Annuels *
Complément Mensuel Souhaité *
-
500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
600 € / Mois en cas de Maladie et Accident
700 € / Mois en cas de Maladie et Accident
800 € / Mois en cas de Maladie et Accident
900 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1100 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1200 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1300 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1400 € / Mois en cas de Maladie et Accidentément 10
1500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1600 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1700 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1800 € / Mois en cas de Maladie et Accident
1900 € / Mois en cas de Maladie et Accident
2000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
2500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
3000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
3500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
4000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
4500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
5000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
5500 € / Mois en cas de Maladie et Accident
6000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
7000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
8000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
9000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
10.000 € / Mois en cas de Maladie et Accident
Franchise Souhaitée*
-
Franchise 15 Jours MALADIE / 3 jours ACCIDENT / 3 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Franchise 15 Jours MALADIE / 15 jours ACCIDENT / 15 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Franchise 30 Jours MALADIE / 3 jours ACCIDENT / 3 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Franchise 30 Jours MALADIE / 30 jours ACCIDENT / 30 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Franchise 90 Jours MALADIE / 3 jours ACCIDENT / 3 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Franchise 90 Jours MALADIE / 90 jours ACCIDENT / 90 Jours Maladie avec HOSPITALISATION
Formule souhaitée*
-
Complément Arret de Travail
Complément Arret de Travail + Rente Invalidité
Complément Arret de Travail+ Rente Invalidité+Décès
Avez - vous une préférence de Marque ?*
-
Non
ALLIANZ
AVIVA
ALPTIS
APRIL
AXA / AFPS
REPAM
SOLLY AZAR
SWISS LIFE
APICIL
SPHERIA VIE
Avez vous un contrat Complément de Revenus actuellement ?*
-
OUI
NON
Date de souscription envisagée*
Avez vous actuellement une Assurance Santé pour vos Frais Médicaux : Médecin - Optique - Dentaire ?*
-
Oui j'ai une assurance santé par mon employeur
Oui j'ai une assurance santé auprès d'un Assureur ou d'une Mutuelle
Non, Je n'ai pas d'assurance santé et je veux bien recevoir une étude
Non, Je n'ai pas d'assurance santé mais je ne souhaite pas de devis gratuit
Nombre d'enfants à Charge*
-
Aucun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nom & Prénom de votre Conjoint
Date de naissance de votre conjoint
Profession de votre conjoint
Régime Social de votre Conjoint
-
Frontaliers Suisse
Sécurité Sociale
Amexa
T.N.S. (Commerçants,Artisans,Prof. Libérales)
Alsace & Moselle
Expatriés
Commentaires
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